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新型コロナウイルスワクチン接種証明書<書面版>について

更新日:2022年4月1日

 予防接種法に基づく新型コロナウイルスワクチン接種済みの方が、郵送での交付申請を行った場合に、書面での二次元コード付き接種証明書を発行します。
 接種証明書は、「海外用及び国内用」と「国内用」の2種類があり、氏名、生年月日、接種記録(ワクチンの種類、接種年月日、ロット番号など)が記載されます。
 海外用には、加えて旅券(パスポート)の国籍や旅券番号が記載され、日本語と英語が併記されます。また、海外用は国内用を含むため、基本的にはどちらか1種類の交付となります。
 注記:日本国内においては、接種時に発行される「接種済証」や「接種記録書」により、接種の事実を証明することができます。
  

対象者

 以下の条件のいずれにも当てはまる方を対象に発行します。

  1. 予防接種法に基づく新型コロナウイルス感染症のワクチンの接種を受けた方(医療従事者等の先行・優先接種、職域接種、市町村の発行した接種券を使用しての接種)。
  2. 接種当時に府中市に住民登録がある方、又は府中市の接種券で接種を受けた方。

次のような方は対象となりません

  • 日本の予防接種法に基づかない接種を受けた方(国外等で接種した方等)。
  • 接種当時に府中市に住民登録がない方、又は府中市の接種券で接種を受けていない方。

発行手続

証明を必要とする方からの申請に基づき、発行いたします。

受付方法:郵送のみ

【郵送先】 〒183-0055  東京都府中市府中町2-25 
         府中市ワクチンパスポート担当 宛
        電話: 0570-042567(平日:午前9時から午後5時まで)
注記1:海外渡航等でお急ぎの方は、事前にお電話にてご相談ください。
注記2:接種証明書交付手数料は無料となりますが、申請や発行のための郵便料は申請者負担となります。

申請書(申請には表面のみご提出ください)

必ず必要となる書類

  1. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書 (PDF:133KB) 
  2. 接種券(府中市の接種券番号が確認できるもの)の写し 注記1
  3. 接種済証、接種記録書、予診票(本人控)のうちいずれかの写し 注記2
  4. 住所、氏名、生年月日の記載された本人確認書類の写し(運転免許証、健康保険証・在留カード等)注記3
  5. 返信用封筒(原則、上記4の住所・氏名を記載、封筒サイズ指定なし、切手貼付)  注記4

海外用のみ必要となる書類

 6. 旅券(パスポート)の写し(旅券番号・氏名・国籍・有効期限・MRZ(見本参照)が記載されているページ) 注記5

該当者のみ必要となる書類

 7. 本人以外の方(ご家族など)が申請する場合:

   本人の自署によダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(原本)(PDF:43KB)及び代理人の本人確認書類の写し 注記6

     注記:ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状記載例(PDF:65KB)
 8. 旅券(パスポート)に旧姓・別姓・別名の記載がある場合:

   旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(旧姓等が併記された運転免許証の写し、戸籍の原本等)


注記1:原則、接種券の写しが必要です。
   接種券の写しを提出できない場合は、マイナンバーが確認できる書類(マイナンバーカード両面、
   通知カードの写し等)を提出してください。
注記2:接種当時に府中市に住民登録がある、又は府中市の接種券で接種を受けた全ての回数分の接種記録の確認ができる書類を提出してください。
注記3:裏表両面記載の場合、両面のコピーが必要です。
注記4:封筒サイズの指定はございません(証明書はA4サイズとなります)。返信用封筒の大きさや、希望
   する郵便サービス(速達、簡易書留等)に応じ、必要な料金の切手を貼ってください。
     郵便料金の詳細は外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。日本郵便株式会社のホームページ(外部サイト)をご確認ください。
    ※切手が不足する場合は送付ができませんので、忘れずに貼ってください。
    ※速達を希望する場合は、速達分の切手を貼り、封筒に赤字で速達と記入してください。
注記5:旅券(パスポート)の有効期限が切れている場合、接種証明書は発行できません。
   接種証明書に記載される内容と海外渡航時に使用する旅券(パスポート)に記載される内容(氏名・
   旅券番号等)は一致する必要がありますので、旅券(パスポート)の更新予定がある場合、先に更新
   手続をお願いします。
注記6:ご家族でも、本人以外(代理人)による申請・受領の場合は必要です。
    ただし、17歳以下の場合、市内に居住する同一世帯の保護者が代理で申請する場合に限り、代理人の
    本人確認書類の写しのみ必要で、委任状は省略できます。

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様式

発行方法

 書面交付とし、返信用封筒により郵送させていただきます。
 申請書類に基づき、本人確認及び接種記録が確認できましたら随時発行いたします。
 注記:概ね、書類到達から2週間程度での郵送を予定しておりますが、混雑状況や接種記録等の確認が困難な
    場合などは、2週間より長くかかる場合があります。

注意事項

  • 接種記録等の確認に時間を要することから、即日発行はできませんので、あらかじめご了承ください。
  • 国内では、接種時に発行される「接種済証」及び「接種記録書」で接種の事実を証明することができます。
  • 証明書に記載される氏名は、旅券(パスポート)と一致させる必要があります。別名併記等をご希望の場合は、あらかじめ旅券(パスポート)の表記修正を行ってください。
  • 書類に不備等があった場合は、申請者へ連絡する場合があります。必ず日中連絡が取れる電話番号を記載してください。
  • 1~3回目接種の間に転居している場合(いずれかが府中市での接種の場合)、府中市での接種に係る接種証明書のみ交付が可能です。その他の接種に係る証明書については、接種当時に住民票があった市区町村に申請する必要があります。
  • 国による、新型コロナウイルスワクチンの「接種証明書<電子版>」を申請される場合は、外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。デジタル庁ホームページ(外部サイト)をご確認ください。なお、<電子版>の申請・取得には、マイナンバーカード、スマートフォン等が必要になります。

申請書類郵送先

〒183-0055
東京都府中市府中町2丁目25番地
府中市ワクチンパスポート担当 宛

接種証明書<書面版>発行に関する問合せ先

府中市新型コロナワクチンコールセンター
電話:0570-042567(平日:午前9時から午後5時まで)

接種証明書に関する一般的・制度的事柄、デジタル化に関する問合せ先

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
電話:0120-761770 (毎日午前9時から午後9時まで)

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お問合せ

このページは福祉保健部 健康推進課が担当しています。

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