市外の医療機関で子どもの定期予防接種を受けられる方

調布市・国立市・小金井市の各自治体の協力医療機関でも、府中市の予防接種予診票を使用して、定期予防接種が受けられます。

　原則「接種前」の手続き（依頼書の申請）と「接種後」の手続き（費用助成の申請）があります。
　費用助成は、ワクチン毎に助成限度額があります。
　対象年齢外での接種や接種間隔が不足している場合など定期予防接種と認められない場合は、費用助成の対象外です。

　調布市・国立市・小金井市以外の区市町村にて定期予防接種を希望する場合は、原則「定期予防接種依頼書」（以下、「依頼書」と言います。）が必要です。「依頼書」は、予防接種により健康被害が生じた場合に府中市が健康被害救済のための措置を講じることを明記した書類です。
　申請を受理してから、依頼書の発送まで14日程かかります。接種予定日に余裕を持って申請してください。
　なお、府中市が緊急事態宣言区域である期間中に接種する場合のみ、 新型コロナウイルス感染症の影響により、市外への里帰りを延長する等の事情がある場合、接種先の区市町村や医療機関によっては、「依頼書」がなくても定期予防接種を受けられる場合があります。

接種を希望する医療機関がある区市町村の予防接種担当へ確認すること

• 依頼書が必要か不要か（府中市が緊急事態宣言区域である期間中に接種する場合で、新型コロナウイルス感染症の影響により、市外への里帰りを延長する等の事情がある場合のみ確認）
• 依頼書の宛名は区市町村長宛か医療機関宛か
• 依頼書の送付先
• 接種費用は、無料か自己負担か（自己負担の場合の接種費用は、区市町村や医療機関により異なります）
• 予防接種予診票は府中市のものを使用するか、接種先の区市町村のものを使用するか
• 接種を希望する医療機関が定期予防接種を受けられる医療機関か

接種を希望する医療機関へ確認すること
　・ロタリックス（2回経口接種）かロタテック（3回経口接種）か（ロタウイルスワクチンを接種する場合のみ確認）

申請方法
　窓口または郵送（必要書類を下記の宛先に郵送してください）

必要書類
　（1）「定期予防接種依頼書交付申請書」（下記からダウンロードできます）　
　　　申請者氏名は、自署または記名押印してください。
　　　申請できる予防接種は、申請日から6か月以内に接種できる予防接種に限られます。
　　　対象年齢などについては、「府中市で行う定期予防接種について」をご覧ください。
　（2）母子健康手帳の「出生届出済証明」、「予防接種の記録」のページのコピー

　提出いただいた申請書に基づき、依頼書を作成し、発送します。

　接種の予約をし、「依頼書」、「予防接種予診票」、「母子健康手帳」を医療機関へ持参のうえ、接種してください。
　接種費用を自己負担する場合は、「予防接種予診票（市提出用）」と領収書及び明細書を医療機関で受け取ってください。

　府中市外で子どもの定期予防接種を自己負担で受けた方は、申請手続きにより費用の一部を助成します。

（1）平成30年4月1日以降に府中市外の医療機関（国内に限る）において自己負担で子どもの定期予防接種を受けた方。
　ただし、5種混合ワクチン（ジフテリア・百日せき・破傷風・急性灰白髄炎・Ｈｉｂ感染症）は、令和6年4月1日以後に接種したものに限ります。
（2）接種日時点で、府中市に住民登録のある方
（3）接種前に府中市から「依頼書」の交付を受けた方
　ただし、府中市が緊急事態宣言の期間中に、新型コロナウイルス感染症の影響により、市外への里帰りを延長する等の事情がある場合で、「依頼書」なしで受けた定期予防接種については、費用助成の対象です。

　　接種日から1年以内

申請方法
　窓口または郵送（必要書類を下記の宛先に郵送してください）

必要書類
　（1）「定期予防接種費用助成金交付申請書」（下記からダウンロードできます）
　　　申請者氏名は、自署または記名押印してください。
　（2）「定期予防接種費用助成金請求書兼支払金口座振替依頼書」（下記からダウンロードできます）
　　　債主及び振込先口座のみご記入ください。
　　　「定期予防接種費用助成金交付申請書」の申請者氏名と債主は同一でお願いします。
　（3）領収書及び明細書原本
　　　ワクチン1本毎の内訳がわかるもの。外税の場合はワクチン1本毎の消費税の内訳がわかるもの。
　　　領収書原本以外では申請できません。確定申告の医療費控除をする前の領収書をご提出ください。
　　　領収書原本は、申請済の押印をし、決定通知書に同封して、後日返却します。
　（4）母子健康手帳の「出生届出済証明」、「予防接種の記録」のページのコピー
　（5）振込先の口座情報がわかるもの（通帳等）
　（6）予防接種予診票（市提出用）
　（7）決定通知書の送付先がわかるもの（自宅以外への送付を希望する場合のみ）
　　　送付先の郵便番号・住所・宛名を記入したものであれば様式は問いません。

• 内容を審査後、決定通知書を送付します。
• 府中市でワクチン毎に設定している金額を上限として費用の助成を行います。
• 振込は、申請月の翌月末日頃に振込予定です。

〒183-0023
府中市宮町1丁目41番地　フォーリス3階
府中市子育て世代包括支援センター　みらい

府中市子ども家庭部子ども家庭支援課母子保健係
予防接種担当