介護予防ケアマネジメントにおける関連様式
最終更新日：2023年6月8日
介護予防ケアマネジメントの関連様式は、以下の添付ファイルをご確認ください。
注記：元号表記を修正いたしました。
添付ファイル
事業対象者確認及び介護予防ケアマネジメント関連様式一覧
（PDF：63KB）
基本チェックリストでのサービス開始における留意事項
（PDF：63KB）
事業対象者確認のための基本チェックリスト様式(使用者：包括）
（Word：35KB）
事業対象者確認のための基本チェックリスト様式（使用者：包括）
（PDF：231KB）
府中市介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書
（PDF：79KB）
介護予防ケアマネジメント様式【総合1から5表（別表）】
（Excel：116KB）
関連情報
平成30年11月1日より、認定審査会資料開示窓口の変更に伴い「認定審査会資料情報提供請求書」の様式を一部変更いたしました。
また、総合事業のみの利用から予防給付利用（または予防給付利用から総合事業のみの利用）へ変更が生じた場合に「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」の再提出が不要となりました。
認定審査会資料情報提供請求のための同意書
（Word：28KB）
介護保険居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出取下書
（PDF：111KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
（PDF：102KB）
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お問合せ
このページは福祉保健部 高齢者支援課が担当しています。