HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチン任意接種費用助成

HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）の積極的勧奨の差控えにより、定期接種の機会を逃し、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンを自費で接種した方に対し、接種費用を助成します。

次の1から5のすべてを満たしている方

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性
2. 令和4年4月1日時点で府中市に住民登録がある方
3. 16歳となる年度の末日(高校1年相当)までに3回の定期接種を完了していない方
4. 17歳となる年度の初日(高校2年相当)から 令和4年3月31日までの間に日本国内の医療機関で2価HPVワクチン（サーバリックス）または4価HPVワクチン（ガーダシル）を接種し、実費を負担した方
5. 助成を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

2価HPVワクチン(サーバリックス)又は4価HPVワクチン(ガーダシル)
(注)9価HPVワクチン(シルガード)は対象外です。

• 実費（最大3回接種分まで）に相当する額を助成します。
• 接種費用に含まれないもの(交通費、宿泊費、文書料、医療費等)は対象外です。
• 申請日時点の府中市で定める金額を上限とします。
• 接種した金額がわからない場合、府中市で定める金額を助成します。

(注)接種費用について府中市以外の市区町村から同種の助成を受けていると府中市が認めるときは、助成の対象外です。

次の書類を子ども家庭支援課母子保健係の窓口または郵送で提出してください。

1. HPVワクチン任意接種費用助成金交付申請書（第1号様式)（注1）
2. HPVワクチン任意接種費用助成金請求書兼支払金口座振替依頼書 (第5号様式)（注2）
3. 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請時住所記載の住民票、マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、健康保険証（両面）等）（注3）
4. 振込先口座番号のわかるもの（通帳・キャッシュカード等の写し）
5. 実費を支払った事実、その額が証明できる書類の原本(領収書及び明細書、支払証明書等)
6. 接種記録が確認できる書類の写し(母子健康手帳の予防接種記録、予防接種済証等)（注4）

• (注1)申請者は、接種を受けた方が18歳未満の場合は保護者、18歳以上の場合は本人です。
• (注2)債主及び振込先口座のみご記入ください。申請書の申請者氏名と債主は同一でお願いします。
• (注3)申請者と接種を受けた方が異なる場合は、双方の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写しが必要です。
  マイナンバーカード（個人番号カード）は、表面のみ付属のカードケースに入れたまま写しを取ってください。
  健康保険証は、写しを取ったあと、記号・番号は黒塗りにする等わからないようにしてください。
• (注4)上記6がない場合は、「HPVワクチン任意接種費用助成金交付申請用証明書(第2号様式)」の提出で6の書類に代えることができます。
• 上記の証明書は、接種を受けた医療機関に提出し発行を受けてください。
  証明書の発行に文書料がかかる場合があります。証明書の発行に要した文書料は助成の対象になりません。文書料等については事前に医療機関に確認したうえで発行を受けてください。

令和7年3月31日まで（郵送の場合は必着）

• 内容を審査後、支給決定通知書または不支給決定通知書を送付します。
• 申請書類が不足している場合や確認事項がある場合は、審査に時間がかかったり、書類の追加提出を求めることがあります。
• 振込は、申請月の翌月末日頃に振込予定です。

〒183-0023
府中市宮町1丁目41番地　フォーリス3階
府中市子育て世代包括支援センター　みらい
府中市子ども家庭部子ども家庭支援課母子保健係
予防接種担当
HPVワクチン任意接種費用助成申請書類在中