市外の医療機関で、妊娠中のRSウイルスワクチン定期予防接種を受けられる方

調布市・国立市・小金井市の各自治体の協力医療機関でも、 府中市の予防接種予診票を使用して、定期予防接種が受けられます。

原則 「接種前」の手続き（依頼書の申請）と 「接種後」の手続き（費用助成の申請）が必要です。
費用助成は、ワクチン毎に助成限度額があります。
対象期間外での接種や他ワクチンとの接種間隔が不足している場合など定期予防接種と認められない場合は、費用助成の対象外です。

　調布市・国立市・小金井市以外の区市町村にて定期予防接種を希望する場合は、原則 「定期予防接種依頼書」（以下、「依頼書」と言います。）が必要です。「依頼書」は、予防接種により健康被害が生じた場合に府中市が健康被害救済のための措置を講じることを明記した書類です。
　 申請を受理してから、依頼書の発送まで14日程かかります。接種予定日に余裕を持って申請してください。

接種を希望する医療機関がある区市町村の予防接種担当へ確認すること

• 依頼書の宛名は区市町村長宛か医療機関宛か
• 依頼書の送付先
• 接種費用は、無料か自己負担か（自己負担の場合の接種費用は、区市町村や医療機関により異なります）
• 予防接種予診票は府中市のものを使用するか、接種先の区市町村のものを使用するか
• 接種を希望する医療機関が定期予防接種を受けられる医療機関か

申請方法
　窓口申請またはオンライン申請（下記の交付申請フォームからオンライン申請ができます）

必要書類
　胎児の母子健康手帳の「表紙」、「出生届出済証明」、「妊婦自身の記録（分娩予定日欄等）」、「妊娠中の経過」、「予防接種の記録（その他の予防接種）」のページのコピー
　窓口申請の場合には、胎児の母子健康手帳をお持ちください。申請書の用紙は窓口で交付されます。
　オンライン申請の場合には、母子健康手帳の該当するページの写真を全て、申請フォームからアップロードしてください。
　なお、申請できる予防接種は、申請日から6か月以内に接種できる予防接種に限られます。
　ワクチンの詳細については、「妊婦の方へのＲＳウイルスワクチン定期予防接種について」をご覧ください。

府中市RSウイルスワクチン定期予防接種依頼書　交付申請フォーム（外部サイト）
妊婦の方へのRSウイルスワクチン定期予防接種について

提出いただいた申請書に基づき、依頼書を作成し、発送します。

　接種の予約をし、「依頼書」、「予防接種予診票」、「胎児の母子健康手帳」、「本人確認書類（マイナンバーカード等）」を医療機関へ持参のうえ、接種してください。
　接種費用を自己負担した際に、「予防接種予診票（市提出用）」と領収書及び明細書を医療機関で受け取ってください。

府中市外でＲＳウイルスワクチン定期予防接種を自己負担で受けた方は、申請手続きにより費用の一部を助成します。

（1）令和8年4月1日以降に府中市内協力医療機関以外の医療機関（国内に限る）において、自己負担でRSウイルスワクチン定期予防接種を受けた方
（2）接種日時点で、府中市に住民登録のある方
（3）接種前に府中市から「依頼書」の交付を受けた方

接種日から1年以内

申請方法
　窓口または郵送（必要書類を下記の宛先に郵送してください）

必要書類
　（1）「定期予防接種費用助成金交付申請書」（依頼書の事前申請をした際に送付されます）
　　　申請者氏名は、自署または記名押印してください。
　（2）「定期予防接種費用助成金請求書兼支払金口座振替依頼書」（依頼書の事前申請をした際に送付されます）
　　　債主及び振込先口座のみご記入ください。
　　　「定期予防接種費用助成金交付申請書」の申請者氏名と債主は同一でお願いします。
　（3）領収書及び明細書原本
　　　ワクチン1本毎の内訳がわかるもの。外税の場合はワクチン1本毎の消費税の内訳がわかるもの。
　　　領収書原本以外では申請できません。確定申告の医療費控除をする前の領収書をご提出ください。
　　　領収書原本は、申請済の押印をし、決定通知書に同封して、後日返却します。
　（4）母子健康手帳の「表紙」、「妊婦自身の記録（分娩予定日欄等）」、「妊娠中の経過」、「予防接種の記録（その他の予防接種）」のページのコピー
　（5）振込先の口座情報がわかるもの（通帳等）
　（6）予防接種予診票（市提出用）
　（7）決定通知書の送付先がわかるもの（自宅以外への送付を希望する場合のみ）
　　　送付先の郵便番号・住所・宛名を記入したものであれば様式は問いません。

• 内容を審査後、決定通知書を送付します。
• 府中市でワクチン毎に設定している金額を上限として費用の助成を行います。
• 振込は、申請月の翌月末日頃に振込予定です。

〒183-0023
府中市宮町1丁目41番地　フォーリス3階
府中市子育て世代包括支援センター　みらい

府中市子ども家庭部子ども家庭支援課母子保健係
予防接種担当