後期高齢者医療資格確認書任意記載事項併記申請

資格確認書任意記載事項併記申請書をご申請いただくことで、限度区分を記載した「資格確認書」を交付します。
限度区分記載の資格確認書を医療機関等に提示した場合、月ごとに同一医療機関等での保険診療分の支払いが自己負担限度額までにおさえられます。また、認定を受けた特定疾病の区分を資格確認書に記載することも可能です。
なお、医療機関・薬局での情報提供に同意をしたマイナ保険証を提示した場合は、限度額区分を記載した資格確認書の提示は不要となります。

1. 併記記載の対象か事前に保険年金課までお問い合わせください。限度区分記載の申請が必要ない場合もございます。
2. 2割負担の方は併記記載申請の対象外です。
3. 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証及び後期高齢者医療限度額適用認定証は、令和6年12月以降、新規発行はしておりません。限度区分記載した資格確認書をご申請ください。

1　後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
2　依頼者の身元確認書類
注記：本人確認書類につきましては、 「後期高齢者医療制度のマイナンバーの利用について・お手続きに必要な書類の2．身元確認書類」をご参照ください。

被保険者本人が申請をする場合

上記1～2の書類

代理人が申請をする場合

《親族等代理人が依頼者となる場合》
上記の1～2に加えて、被保険者の身元確認書類または被保険者本人が署名した委任状
《成年後見人等が依頼者となる場合》
上記の1～2に加えて、成年後見人等登記事項証明書等
なお、過去に同一の内容の登記事項証明書を府中市保険年金課に提出している場合は登記事項証明書等の添付を省略することができます。詳しくは下記の問い合わせへご確認ください。

来庁にて申請

「後期高齢者医療資格確認書任意記載事項併記申請の手続きに必要なもの」をご準備いただき、保険年金課後期高齢者医療係（おもや2階12番窓口）までお越しください。（1の書類は当課でもお渡しできます）

郵送にて申請

「後期高齢者医療資格確認書任意記載事項併記申請の手続きに必要なもの」のうち、1の書類と、依頼者の身元確認書類のコピーを同封して下記の住所へお送りください。
注記：代理人が依頼者となる場合は、上記の『代理人が依頼者になる場合』をご確認のうえ必要書類を添付してください。

申請書送付先

〒183-8703
東京都府中市宮西町2丁目24番地
府中市役所市民部保険年金課（後期高齢者医療係）　宛

問合せ先

府中市役所　市民部保険年金課　後期高齢者医療係
電話：042-335-4033（直通）