介護認定審査会資料提供請求（介護給付・予防給付）について
最終更新日：2023年6月8日
居宅（介護予防）サービス計画作成等を目的として、府中市が保有する介護認定審査会資料の写しの提供を希望する場合は、「介護認定審査会資料提供請求書」をダウンロードし、記入漏れ、誤記入の無いように請求してください。
請求方法
事業者から府中市（保険者）へ、持参又は郵送にて提出してください。
請求書に記載している【注意事項】及び【利用条件】をよくご確認ください。
介護認定審査会資料提供請求書（介護給付・予防給付）A4両面
（PDF：235KB）
添付書類等が必要となる場合があります。
- 郵送による交付を希望する場合は、郵便切手を貼付した返信用封筒を添えて提出してください。
- 直近（概ね2ヶ月以内）の施設入所者の場合は、本人と事業者の契約関係を確認するため、契約書の写しを添付してください。
- 転出後の請求など、現在の保険者が府中市ではない場合は、次の添付書類が必要となります。
- 介護支援専門員証の写し
- 介護保険被保険者証の写し（契約関係の確認が必要なため、「居宅介護支援事業者若しくは介護予防支援事業者及びその事業所の名称又は地域包括支援センターの名称」が記載された箇所を含めた写し）又は施設入所に係る契約書の写し等、本人と事業者の契約関係が確認できるもの
- 地域包括支援センターの委託契約書の写し（予防給付の場合）
交付は窓口又は郵送で行います。
- 窓口で交付を受ける場合は、介護支援専門員証をご提示ください。
- 郵送による交付の際の送付先は、事業所の所在地宛てのみとなります。
提出先
受付窓口
市役所1階福祉保健部介護保険課介護認定係
郵送先
〒183-8703
府中市宮西町2丁目24番地
府中市福祉保健部介護保険課介護認定係
問合せ先
福祉保健部介護保険課介護認定係
電話：042-335-4309
ファックス：042-335-2654
e-mail：kaigo01@city.fuchu.tokyo.jp
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お問合せ
このページは福祉保健部 介護保険課が担当しています。