介護保険認定調査票（特記事項）の様式について

介護保険認定調査票作成時に認定調査員が使用する「認定調査票（特記事項）」の様式を掲載しております。
パソコンで入力する場合や、用紙が不足する場合にご活用ください。

注記1：認定調査票（特記事項）の被保険者番号は空欄になっていますので、入力をお願いいたします。1枚目に入力すると2枚目に自動で反映されます。
注記2：恐れ入りますが、家族状況や居住環境等に関する内容は、特記事項ではなく「認定調査票（概況調査）」の最下部欄に手書きでご記載ください。